手続き

診断書等申込書を記入していただき、指定の用紙があれば、申込書に添えて4番診断書受付へ提出してください

お申し込み・受け取りに必要なもの

• 患者IDが分かるもの（診察券等）
• 診断書等申込書
• 指定の用紙（ある場合）

※指定の用紙は、保険会社へお問い合わせ下さい

• 委任状（受け取りに来る方が患者の家族（三親等まで）以外の方）

※様式のダウンロードはこちら

お渡しまでの期間

• 検査の結果が出る期間や、内容によってお渡しまでの時間が異なります。
  場合によっては3週間以上かかる場合もあります。
• やむを得ない事情（遠方や交通手段がない）に限り、郵送も可能です。

申し訳ございませんが、ご理解とご協力の程お願い致します。

申し込み場所

1階4番『診断書受付』

費用

• 生命保険（入院・手術証明書） 7,700円
• 生命保険（通院証明書） 7,700円
• 普通診断書（一般的なもの） 5,500円
  ※ 外国語記載　11,000円
• 後遺症診断  7,700円

※その他につきましては、入院医事課文書係へお問い合わせ下さい。

当院では、患者さまへの診療情報を適切かつ積極的に提供していくことにより、医師と患者との信頼関係の醸成を促し、また、患者さま自身が自己の疾患に対する理解を深めることによる治療効果の向上を目的とし診療情報の提供（診療記録の開示）を実施します。

開示請求ができる方

• 患者本人
• 法定代理人（未成年の親権者、未成年後見人、成年後見人、等）
• 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者（家族含む））
• 遺族（配偶者、子、父母、及びこれに準ずるもの）
  ※意思表示が出来ない患者さまの場合も同様になります。

開示請求に必要な本人確認書類等

• 運転免許証、個人番号カード（マイナンバーカード）、健康保険証、在留カード、旅券等の公的証明書類（顔写真が確認できるものをご用意ください。無い場合には複数の確認書類をご用意ください）
• 住民票、委任状、代理人契約書、印鑑登録証明書（委任者）発行から30日以内のもの。
  コピーは不可になります
• 戸籍謄本等は遺族、法定代理人により必要書類は異なりますので下記を参考にご準備下さい。
  未成年の親権者（本人確認書類、戸籍謄本又は戸籍抄本）
  未成年・成年後見人（本人確認書類、登記事項証明書、裁判所の証明書）
  遺族（本人確認書類、戸籍謄本等（患者の死亡、及び患者との関係がわかるもの）
  ※戸籍謄本は発行から30日以内のもの。コピーは不可になります
• 依頼者の本人確認書類（※1）のコピーになります

開示手続き方法

• 申込場所・時間
  開示申込書、添付書類、続柄の判る書類を診断書受付4番窓口へ提出して下さい。
  診療情報開示担当者が確認します。
  受付時間 9：00～16：30（土曜日、日曜日、祝祭日、及び年末年始休暇を除く）
• 申込場所・時間
  開示申込書を印刷してご使用ください。又は、来院時にご記入いただきます。
• 申込書への添付書類
  申込書と共に本人確認のための書類を提示いただきます。
  運転免許証、マイナンバーカード、旅券など顔写真のある書類を提示願います。
  家族又は遺族、法定代理人からの申請の場合、患者との続柄の判る書類（除籍謄本、住民票）の提出をお願いします。
• 受取り窓口
  院内手続き終了の後、電話にて連絡しますので、診断書受付4番 の窓口までお越しください。
  受取り時に費用の支払をお願いします。

郵送による開示請求

原則窓口での申請となりますが、来院困難な理由がある場合には郵送での受付も行なっております（移動が困難、遠方在住等）
下記お問い合わせ対応窓口までご相談下さい。

郵送での開示請求で必要なもの

申請の際には開示申込書を記入の上、本人確認に必要な書類を同封し配達記録の残る郵送方法でお送り下さい。（レターパックライト等）

• 本人確認書類の他に住民票（30日以内のもの、コピーは不可）も必要になります。
  運転免許証等の本人確認書類はコピーを郵送して下さい）
• 送料も開示手数料とは別途かかります。

開示対象診療情報

診療録　医師診療記録、看護記録など
検査情報　血液検査、病理検査、画像診断報告書など
画像　X線写真（CT、MRIなど）超音波検査など

開示料金

開示方法

写しの交付、閲覧

お問い合わせ対応窓口

石巻赤十字病院　診療情報管理課
TEL 0225-21-7220（代表）