当科では大腸がん手術において、結腸、直腸を問わずロボット支援下または腹腔鏡下手術を標準術式としています。周囲臓器まで広がっているような進行がんの場合や開腹手術歴がある患者さんでは、手術の安全性、根治性を確保するために開腹手術で行う場合もあります。大腸は1.5m程度の長さで手術で切除するのはそのうちの20～30cm程度であり、結腸がんの手術であれば、多くの場合、消化吸収や排便状況に変化が生じることはありません。一方で、直腸は便を貯めて排便を“がまん”するはたらきをしているため、直腸を切除する場合は“がまん”がきかなくなり、排便回数が増えたりする「排便・肛門機能の低下」を生じることがあります。

　直腸は骨盤深部に位置し、特に肛門に近い下部直腸では周囲を子宮や前立腺、骨盤骨などに囲まれたとても狭いスペースでの手術操作が要求され、大腸の中で最も難易度の高い部位です。術後の排尿・排便機能の低下や骨盤内にがんが再発する局所再発が問題となり、がんの状態によっては永久的人工肛門も避けられない場合もありますが、当院では術前放射線化学療法とロボット支援下手術、経肛門的全直腸間膜切除術(TaTME手術)という3つの治療法を用いることで、これらに対処しています。

　術前放射線化学療法は放射線治療と抗がん剤治療を組み合わせて行う集学的治療法です。この治療でがんを小さくしてから手術を行うことで、局所再発の予防と肛門機能温存の両方に寄与します。欧米では標準的な治療法となっており、国内でも実施する施設が徐々に増えてきています。約5週間かけてこの治療を実施し、その後、2ヶ月程度間隔をあけて直腸切除を行います。

▲放射線化学療法後に手術を行うことで、直腸の切除範囲を縮小でき、肛門機能も温存しやすくなります。治療効果には個人差があります。(左：治療前　右：治療後)

　ロボット支援下手術は、開腹手術や腹腔鏡手術の欠点を補い、精密な操作を可能とします。ロボットの鉗子は人間の手以上によく曲がり(多関節機能)、手ブレも抑えられ、さらに3D、高解像度のスコープも備え、骨盤深部の狭いスペースでも正確で繊細な手術を行うことができます。術者は患者さんから離れたコンソールに座り、手術ロボットを遠隔操作します。

▲手術支援ロボット本体(ダヴィンチ Xi サージカルシステム)。4本のアームに手術用器具(鉗子)やスコープを装着し、執刀医が遠隔で操作します。

▲執刀医はサージョンコンソールに座り、拡大された3D画像をみながらロボット本体を操作します。術者の手の動きを正確に再現し、手ブレも抑えることで精度の高い手術操作を行うことができます。

　TaTME手術とは、従来の手術ではお腹側からの操作のみで直腸を切除していたのに対し、逆方向の肛門側からの骨盤深部操作を可能にした新しい術式です。ロボット支援下手術が腹腔側からの手術精度を高めているのに対し、本手術は肛門側からという新たなアプローチをとることで直腸がん手術の難しさに対処しています。これまでは難易度の高かった下部直腸周囲の精確な操作が可能となり、過不足のない確実な直腸の切除や神経の温存につながります。特殊な技術が要求され、実施している施設も少ない手術ですが、当院では年間20例以上と多くのTaTME手術を行っており、他院での手術指導も実施しています。ロボット支援下手術と組み合わせるいわゆるハイブリッド手術も行うことができます。

▲TaTME手術イラスト：スコープを用いた鏡視下の手術です。肛門側からアプローチすることで、難易度の高かった骨盤深部を真正面からとらえることができ、精度の高い手術操作が可能となります。

▲TaTME手術：肛門側と腹腔側から2チーム同時に操作を行えば手術時間も短縮できます。4つのモニターを使用し、5人で実施します。

　術前放射線化学療法とロボット支援下手術、TaTME手術を活用し、また、括約筋間切除術(ISR)という肛門括約筋の内側部位のみを切除する術式も用いながら、根治性を向上させつつ、人工肛門を回避し肛門機能を最大限温存することで、患者さんの生活の質(QOL)の低下を抑えることに尽力しています。2020年の直腸がん手術での肛門温存率は88%でした。治療法の丁寧な説明も心がけておりますので、「人工肛門が必要となるのか」、「トイレにいく回数が増えてしまうのか」など、ご心配な点などがございましたら、遠慮なく教えてください。

　この他にも、骨盤内臓全摘術、鏡視下・経肛門的骨盤側方リンパ節郭清、経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー(TEM)や腹腔鏡下直腸脱手術など、専門性の高い術式も積極的に手がけています。